Formulir Permohonan Simas Mobil
 
  ( * ) Data Wajib Diisi  
Data Tertanggung
     
Nama Lengkap : *
No KTP : *
No NPWP :
Alamat : *
Tempat / Tgl. Lahir : / calendar_icon
Kota : *     Kode Pos :
Telepon Rumah : *
Handphone : *
Telepon Kantor :     Extension :
Alamat Email : *
Pekerjaan :
Jabatan :
Bidang Pekerjaan :
Penghasilan Per Tahun :
Sumber Penghasilan :  jika lainnya, sebutkan :    
     

Harap isi no rangka dan no mesin sesuai dengan STNK.

Objek Pertanggungan
     
No. Polisi : *
Merek : *
Type / Model : *
Warna Mobil : *
No. Rangka : *
No. Mesin : *
Tahun Pembuatan :
Jenis Kendaraan :Non Truck Pribadi
Harga kendaraan : Rp.    Check Harga Mobil
Perlengkapan non-standard (tambahan) pada kendaraan - harap dirincikan [optional]
 Nama Perlengkapan
Merk/Type
Harga
Rp.
Rp.
Rp.
 
Kondisi Pertanggungan
 
Harga Pertanggungan : Rp.
Periode Pertanggungan Mulai : * s/d   
Jenis asuransi : 
Perluasan
:  Bencara Alam
Huru-Hara (4.1.B)
Jaminan kecelakaan diri pengemudi
Jaminan kecelakaan diri penumpang (maks 4 Orang )
Tarif Premi TJH Pihak Ketiga
Metode Pembayaran :
Premi Anda : Rp. , Disc 10% Rp.
Net Premi : Rp.
- Harga pertanggungan asuransi adalah harga kendaraan sebenarnya ditambah harga perlengkapan tambahan
- Pertanggungan pada polis ini akan berlaku efektif setelah dilakukan survey kendaraan dan mendapat persetujuan dari
  Asuransi Sinar Mas.