Formulir Permohonan Simas Mobil
( * ) Data Wajib Diisi
Data Tertanggung
Nama Lengkap
:
*
Alamat
:
*
Kota
:
*
Kode Pos :
Telepon Rumah
:
*
Handphone
:
021
022
031
0321
0331
0354
0431
0541
0542
0552
061
0811
0812
0813
0815
0816
0817
0818
0819
0852
0855
0856
0857
0858
0859
0877
0878
0881
0888
0899
*
Telepon Kantor
:
Extension :
Alamat Email
:
*
No KTP
:
*
No NPWP
:
Tempat / Tgl. Lahir
:
/
Objek Pertanggungan
No. Polisi
:
*
Merek
:
*
Type / Model
:
*
No. Rangka
:
*
No. Mesin
:
*
Tahun Pembuatan
:
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jenis Kendaraan
:
--Pilih--
Non Truck Pribadi
Non Truck Komersial
Truck Pribadi
Truck Komersial
Harga kendaraan
: Rp.
Perlengkapan non-standard (tambahan) pada kendaraan - harap dirincikan [optional]
Nama Perlengkapan
Merk/Type
Harga
Rp.
Rp.
Rp.
Kondisi Pertanggungan
Harga Pertanggungan
: Rp.
Periode Pertanggungan Mulai
:
*
s/d
Jenis asuransi
:
-- Pilihan Asuransi --
All Risk
Total Loss Only
Perluasan
:
Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Api
Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor
Strike, Riot, Civil Commotion
Teroris & Sabotase
Huru-Hara (4.1.B)
Personal Accident
Pengemudi :
orang
Rp. 0,-
Rp. 5.000.000,-
Rp. 10.000.000,-
Penumpang :
orang (maksimum 7 orang)
Rp. 0,-
Rp. 5.000.000,-
Rp. 10.000.000,-
Tarif Premi TJH Pihak Ketiga
TJH
s/d Rp.
Rp. 0,-
Rp. 5.000.000,-
Rp. 10.000.000,-
Rp. 20.000.000,-
Rp. 30.000.000,-
Rp. 40.000.000,-
Rp. 50.000.000,-
Premi Anda
: Rp.
, Disc 10% Rp.
Net Premi
: Rp.
Cara Pembayaran
:
Debet Kartu Kredit
*
- Harga pertanggungan asuransi adalah jumlah dari harga kendaraan dengan harga perlengkapan tambahan
- Anda mendapat discount sebesar
10%
, apabila apply langsung dari web site ini
- Premi anda sudah mendapat potongan discount
- Perhitungan Premi di atas tidak berlaku untuk Agency
Survey resiko akan dilakukan terhadap mobil yang akan diasuransikan ini dan pertanggungan dinyatakan berlaku bila telah
mendapat persetujuan dari Asuransi Sinarmas.