Formulir Permohonan Simas Mobil Exclusive
( * ) Data Wajib Diisi
Data Tertanggung
 
Nama Lengkap : *  
No KTP : *
No NPWP : *
Alamat Korespondensi : *  
Tempat / Tgl. Lahir : / calendar_icon
Kota : *     Kode Pos :  
Telepon Rumah : *  
Handphone : *  
Telepon Kantor :     Extension :  
Alamat Email : *  
Pekerjaan :
Jabatan :
Bidang Pekerjaan :
Penghasilan Per Tahun :
Sumber Penghasilan :  jika lainnya, sebutkan :    
 
Objek Pertanggungan
 
No. Polisi : *  
Merek : *  
Type / Model : *  
No. Rangka : *  
No. Mesin : *  
Tahun Pembuatan : *  
Silinder :  
Warna : *  
Harga Kendaraan : Rp. *  

Perlengkapan non-standard (tambahan) pada kendaraan - harap dirincikan [optional]
Nama Perlengkapan Merk / Type Harga
Rp.
Rp.
Rp.

 
Kondisi Pertanggungan
       
Harga Pertanggungan : Rp.  
Periode Pertanggungan Mulai : calendar_icon * s/d   
       
Jenis Pertanggungan :
Paket A
(Lihat Tabel Jaminan dan Premi)
       
       
Jumlah Premi : , Disc 10% Rp.  
Net Premi :  
- Harga pertanggungan asuransi adalah jumlah dari harga kendaraan dengan harga perlengkapan tambahan
- Anda mendapat discount sebesar 10%, apabila apply langsung dari web site ini
- Premi anda sudah mendapat potongan discount
Survey resiko akan dilakukan terhadap mobil yang akan diasuransikan ini dan pertanggungan dinyatakan berlaku bila telah
mendapat persetujuan dari Asuransi Sinarmas.