Formulir Permohonan Simas Rumah
Data Tertanggung
Jenis
:
Individu
Perusahaan
Nama Tertanggung
:
TN.
NY.
NN.
*
ALAMAT RUMAH
ALAMAT KANTOR
ALAMAT KORESPONDENSI
:
*
Kota
:
Kecamatan
:
Kelurahan
:
Kode Pos
:
Telepon Rumah
:
*
Handphone
Telepon Kantor
:
Extension
Alamat Email
:
*
Data General
Begin date
:
End date
Currency
:
IDR -- RUPIAH
USD -- UNITED STATE DOLLAR
SGD -- SINGAPORE DOLLAR
AUD -- AUSTRALIA DOLLAR
HKD -- HONGKONG DOLLAR
GBP -- GREAT BRITAIN POUNDS
JPY -- JAPAN YEN
DEM -- DEUTCHLAND MARK
FRF -- FRANCE FRANK
CHF -- SWISS FRANK
NFL --
ITL -- ITALIAN LIRA
SEK -- SWEDISH KRONA
BEF -- BELGIAN FRANK
ATS -- AUSTRIA SCHILLING
NTD -- TAIWAN DOLLAR
NZD -- NEW ZEALAND DOLLAR
CAD -- CANADA
ESP -- SPANYOL
MYR -- MALAYSIAN RINGGIT
DKK -- DENMARK KRONER
DKR --
THB -- THAILAND BATH
WON -- KOREAN WON
NLG -- DEUTCH GUILDER
BND -- BRUNEI DARUSSALAM
EUR -- EROPA EURO
CHY -- CHINA YUAN
PHP -- PHILLIPIN PESSO
NOK -- NORWEGIAN KRONOR
PGK -- PAPUA NUGINI KRONER
Policy Holder
:
*
Jumlah Pertanggungan (100%)
:
Rp.
*
Perincian Pertanggungan
Obyek Pertanggungan
:
Rumah Tinggal
Apartemen
Ruko
*
Letak Lokasi
:
*
No.
*
Kode Pos
Okupasi
:
--- Pilih Okupasi--
2971 -- Private Building - Appartements/Condominiums, Offices, Multi Storeyed Car-Parks - not exceeding 6 storeys above ground level
2972 -- Private Building - Appartements/Condominiums, Offices, Multi Storeyed Car-Parks - exceeding 6 storeys up to 18 storeys above ground level
2976 -- Private Building - Dwelling Houses, not classified as Shop-Houses (Ruko), not exceeding 3 storeys
Konstruksi Bangunan
Dinding
:
Tiang Penyangga
:
Partisi / Lain-lain
:
Atap
:
Jumlah Lantai
:
Jenis Lantai
Keadaan Sekitar
Depan
:
Jarak
M
Belakang
:
Jarak
M
Kiri
:
Jarak
M
Kanan
:
Jarak
M
Flood Area
:
Yes
No
Not Informed
Alamat Pengiriman,
jika lain dari yang disebutkan diatas
:
PREMI Anda Sebesar Rp.
:
- Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
- SIMAS RUMAH HEMAT++
- Jaminan Asuransi ini berlaku setelah adanya persetujuan dari PT Asuransi Sinar Mas dan premi asuransi telah dibayar lunas
- Perhitungan Premi di atas tidak berlaku untuk Agent
(
*
) Data Wajib Diisi