Formulir Permohonan Asuransi Simas Sehat Gold

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dokter Langganan Keluarga

 

NamaAlamatTeleponKeterangan(Sejak Tahun)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Calon Peserta Yang Akan Di Asuransikan & Plan Yang Di Pilih
 
Hubungan PesertaNama PesertaJenis KelaminTanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn)Berat BadanTinggi Badan
a. Pemohon

 

P W

 

calendar_icon

 

 

 

b. Suami/Istri P W calendar_icon
c. Anak P W calendar_icon
d. Anak P W calendar_icon
e. Anak P W calendar_icon
Plan Yang Dipilih
Plan B Plan D Plan F Plan H (Lihat Tabel Jaminan dan Premi)
Tambahan Asuransi Kecelakaan Diri
Rp.100 Juta Rp.200 Juta Rp.300 Juta Rp.400 Juta Rp.500 Juta

Data Ahli Waris
 
NamaJenis KelaminTanggal LahirHubunganPersentasi
P W calendar_icon
P W calendar_icon
P W calendar_icon
P W calendar_icon
Cara Pembayaran Premi
Bulanan Tahunan