Formulir Permohonan Simas Cancer

Tambah  Data Pemohon
Anda diminta untuk mengisi Formulir Aplikasi Asuransi ini secara lengkap dan benar mengenai segala hal yang anda ketahui dan atau seharusnya anda ketahui.   Dalam hal  terdapat perbedaan fakta, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi ini dapat dibatalkan.
         
Nama Pemohon : *          
Alamat Pemohon : *
No. KTP : * Tempat Lahir : *      
Tgl. Lahir :
calendar_icon
Jenis Kelamin : Pria Wanita      
Telp. Rumah : * Telp. kantor : * No. Fax :
Mobile : Pekerjaan : * Email : *
Pengiriman Polis & Pembayaran Premi
Alamat lain Pengiriman Polis bila berbeda dengan alamat di atas:
Alamat :
Telp
:  
Informasi Asuransi Lain Yang Di Miliki
    Nama Perusahaan:
Nama Produk/Program
Jenis Asuransi: Uang Pertanggungan: Keterangan:  
1.  
2.  
3.  
4.  
             
Dokter Langganan Keluarga
  Nama: Alamat: Telp: Keterangan:  
1.
2.
3.
4.
 
Informasi Konsultasi Dokter Terakhir
  Tanggal: Alasan Konsultasi dan Diagnosa Dokter:
1.
calendar_icon
2.
calendar_icon
3.
calendar_icon
4.
calendar_icon
     
Jumlah Unit/Pertanggungan Yang Dipilih
Jumlah Unit Yang dipilih : * (Maks 20 unit perorang) Periode Asuransi *
calendar_icon
s/d
calendar_icon
Data Ahli Waris *
No. Nama: Jenis Kelamin: Tgl. Lahir : Hubungan:
Persentase:
1. Pria Wanita
calendar_icon
  %
2. Pria Wanita
calendar_icon
  %
3.
Pria Wanita
calendar_icon
  %
4.
Pria Wanita
calendar_icon
  %
 
Informasi Kesehatan Calon Tertanggung *
1. Berapa : Tinggi Badan : cm .   Berat Badan : Kg.    Calon Peserta Asuransi ?      
2.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah merokok dalam kurun waktu 12 bulan terakhir ?  
Y
T
  Jika ya, berapa batang per harinya:  
  1-10 Batang 11-20 Batang 21-30 Batang Lebih dari 30 Batang      
       
3.
Apakah Calon Peserta Asuransi dalam waktu 5 tahun terakhir melakukan konsultasi dengan dokter atau menjalani perawatan atau investigasi secara medis (seperti rontgen, USG, CT Scan, Biopsy, Electrocardiogram, tes urine atau darah)?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; tanggal konsultasi, nama & alamat dokter/klinik, alasan konsultasi, perawatan & investigasi secara medis dan hasilnya
 
       
4.
Apakah saat ini Calon Peserta Asuransi mengalami gejala-gejala yang dapat menyebabkan Calon Peserta Asuransi untuk meminta saran/berkonsultasi dengan dokter, menjalani investigasi secara medis atau pengobatan dalam waktu dekat ?
     
  Jika ya, harap di uraikan secara terperinci dibawah ini :  
       
5.
Apakah Calon Peserta Asuransi  pernah menerima transfusi darah atau pernahkah ditolak sebagai pendonor darah ?
     
  Jika Ya, harap uraikan secara terperinci di bawah ini :  
       
6.
Apakah  Calon  Peserta Asuransi  pernah menderita, diinformasikan menderita atau menjalani pengobatan untuk penyakit Kanker, Tumor, kusta, pertumbuhan atau benjolan jenis apapun ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; pertumbuhan/benjolan tersebut, tanggal pertama kali disadari, nama & alamat dokter/klinik yang merawat dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :
 
       
7.
Apakah Calon Peserta Asuransi mempunyai kondisi atau penyakit lain selain yang disebutkan point 1 – 5 diatas ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; kondisi atau penyakit tersebut, tanggal mulai/pertama kali terjadi/disadari, nama & alamat dokter/klinik, tindakan yang dilakukan oleh dokter, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :
 
       
8.
Apakah Calon Peserta Asuransi dalam 3 bulan terakhir mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini secara terus menerus selama lebih dari 1 minggu :
     
a.Kelelahan / Keletihan    
b.Diare    
c.Pembesaran benjolan    
d.Kelainan yang tidak biasa pada kulit    
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; gejala-gejala tersebut, tanggal mulai/pertama kali terjadi/disadari, nama & alamat dokter/klinik yang merawat, tindakan yang dilakukan oleh dokter, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut:
     
   
9.
Apakah Calon Peserta Asuransi mengalami penurunan berat badan dalam kurun waktu 12 bulan terakhir ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; jumlah berat badan yang turun dan alasan kenapa berat badan tersebut turun, nama & alamat dokter/klinik yang merawat, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :
 
       
10.
Pernahkah permohonan Asuransi Calon Peserta Asuransi ditolak, ditunda, ditarik kembali atau diterima dengan syarat tertentu; Pernahkah Polis Asuransi Calon Peserta Asuransi dibatalkan oleh Penanggung atau ditolak oleh Penanggung untuk diperpanjang ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; nama perusahaan asuransi, jenis pertanggungan, uang pertanggungan, alasan kenapa hal tersebut dilakukan :
 
       
11.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah mengajukan klaim Asuransi yang berhubungan dengan Penyakit Kritis atau Cedera Fisik ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; penyakit atau cedera fisik tersebut dan nama perusahaan asuransi yang bersangkutan
 
       
12.
Apakah ada orang tua kandung atau saudara kandung Calon Peserta Asuransi menderita dan/atau meninggal akibat penyakit Kanker atau penyakit keturunan atau penyakit bawaan lainnya ?
     
 
Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; siapa anggota keluarga yang dimaksud dan semua hal mengenai penyakit Kanker atau penyakit keturunan atau penyakit bawaan tersebut :
 
       
  Khusus untuk Calon Peserta Wanita :      
13.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani test pap smear (cervical smear) dengan hasil yang abnormal atau pernahkah Calon Peserta Asuransi disarankan oleh doktor untuk mengulangi test pap smear dalam kurun waktu 6 bulan sejak yang terakhir ?
     
  Jika Ya, harap uraikan secara terperinci di bawah ini :  
       
14.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani atau disarankan untuk menjalani pemeriksaan, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter/dokter spesialis untuk suatu penyakit atau kelainan pada mulut rahim, kandungan atau indung telur, termasuk : kista ovarium, pendarahan kandungan atau kelamin yang tidak biasa, pembesaran yang tidak Normal pada rongga perut, tumor jaringan fibrous, polip, carcinoma in situ, kanker atau pertumbuhan ?
     
  Jika Ya, harap uraikan secara terperinci di bawah ini :  
       
15.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani mammogram yang menghasilkan hasil yang abnormal atau disarankan untuk menjalani mamografi, biopsy, operasi pada payudara, USG pada panggul atau payudara, colposcopy atau pemeriksaan leher rahim, atau investigasi/penyelidikan kelamin lainnya ?
     
  Jika Ya, harap uraikan secara terperinci di bawah ini :  
       
16.
Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani atau disarankan untuk menjalani pemeriksaan, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter/dokter spesialis untuk suatu penyakit atau kelainan pada payudara termasuk : benjolan pada payudara, fibroadenoma, penyakit kista, kelainan pada puting, radang payudara, perubahan sel yang abnormal/dysplasia payudara, carcinoma in situ, kanker atau pertumbuhan ?
       
  Jika Ya, harap uraikan secara terperinci di bawah ini :    
         
         
( * ) Data Wajib diisi