Kembali ke Halaman Produk

Surat Permohonan Asuransi Umum
(SPAU) Elektronik

Nama Depan *

Nama Belakang

Jenis Kelamin *

Pria Wanita

Nomor KTP *

Alamat Email *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon

Alamat Lengkap *

Kode Pos *

DATA REKENING

Nama Pemilik Rekening *

No Rekening Pemilik *

Nama Bank *

Data Diri Anda akan dipergunakan untuk transaksi pembelian polis dan login Akun Asuransi Sinar Mas.

*) Data Wajib diisi

PERHATIAN

Batas usia kendaraan untuk pembelian online adalah 10 tahun untuk jaminan comprehensive dan 15 tahun untuk jaminan total loss only.

Asuransi Sinar Mas tidak akan menjamin kendaraan Anda bila dikemudian hari ditemukan perbedaan antara usia kendaraan yang Anda masukan dengan usia yang sebenarnya.

Merk Kendaraan*

Model Kendaraan*

Plat No*

Tahun Pembuatan*

Penggunaan *

Pribadi/Dinas

Harga Kendaraan Anda*

*) Data Wajib diisi

Silahkan Pilih Paket Proteksi yang diinginkan *

Periode Asuransi Kendaraan *

Tanggal Awal

Tanggal Akhir

*Periode asuransi adalah tahun.

*) Data Wajib diisi

Harap melengkapi data di bawah ini:

Nomor Rangka *

Nomor Mesin *

Warna *

Jika warna kendaraan tidak terdaftar, silahkan hubungi 24 Hour Customer Care di (021) 23567888 / (021) 50507888 atau melalui WhatsApp 021 8060 0691 dengan mencantumkan nomor transaksi Anda.

Transmisi *

Manual

Automatic

Unggah foto kendaraan Anda

Bagian kanan kendaraan*

Bagian kiri kendaraan*

Bagian depan kendaraan
(Plat terlihat)*

Bagian belakang kendaraan*

Bagian interior kendaraan*

Bagian Rangka / No Peneng kendaraan*

*) Data Wajib diisi

Konfirmasi Pembayaran

TERIMA KASIH

Anda telah melakukan pembelian Asuransi Simas Mobil Bonus .

Silahkan melakukan pembayaran untuk menyelesaikan transaksi anda.

1.	Manfaat Pertanggungan Sesuai Harga Kendaraan Berlaku 1 Tahun
2.	Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan, informasi, dan data (fakta material) yang saya isi dalam SPAU elektronik ini dibuat dengan sejujur-jujurnya, lengkap, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui.
3.	Saya memahami bahwa apabila keterangan, informasi, atau data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, hal tersebut merupakan pelanggaran atau tidak terpenuhinya kewajiban penyampaian fakta material yang mengakibatkan jaminan polis tidak berlaku dan ditolaknya setiap klaim yang diajukan, meskipun risiko penyebab kerugian tidak dikecualikan dalam polis.
4.	Saya menyatakan bahwa objek yang saya ajukan tidak sedang dipertanggungkan pada polis lain dengan jaminan yang sama atau serupa.
5.	Saya mengerti bahwa pertanggungan baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung dalam bentuk penerbitan e-Polis dan premi diterima penuh oleh Penanggung.
6.	Saya memahami bahwa perubahan atas objek pertanggungan, penggunaan, atau keadaan lain yang memperbesar risiko setelah polis terbit wajib saya beritahukan kepada Penanggung untuk dibuatkan endorsemen, dan kerugian yang timbul akibat perubahan yang tidak diberitahukan tidak dijamin oleh polis.
7.	Saya telah membaca dan memahami Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) serta syarat dan ketentuan produk ini.
8.	Saya setuju bahwa persetujuan yang saya berikan secara elektronik (centang) memiliki kekuatan yang sama dengan tanda tangan basah, dan saya akan menerima e-Polis melalui email yang saya daftarkan.

Konfirmasi Pembayaran

TERIMA KASIH

ANDA MEMILIKI PERTANYAAN?

LOKASI

ANDA MEMILIKI PERTANYAAN?

LOKASI

IDR 0 / periode

IDR 0 / ( Tahun )

Konfirmasi Pembayaran

TERIMA KASIH

ANDA MEMILIKI PERTANYAAN?

LOKASI

ANDA MEMILIKI PERTANYAAN?

LOKASI