Formulir Permohonan Asuransi Kebakaran
Data Tertanggung
Obyek Pertanggungan
Nama Depan
*
Nama Tengah
Nama Akhir
Telepon Rumah
*
Handphone
*
Fax
Email
*
Alamat Korespondensi
Perincian Pertanggungan
Okupasi
Rumah Tinggal
Obyek Pertanggungan
Masa Pertanggungan
14/12/2019 s/d 14/12/2020
Kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada
Penggunaan sebagai Rumah Tinggal
*
--Pilih Penggunaan Rumah Tinggal--
Rumah Tinggal
Bukan Rumah Tinggal
Alamat Resiko
*
No
*
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
Harga Pertanggungan
*
Bangunan
Perabotan
Total
Konstruksi Bangunan
Konstruksi Bangunan
Kelas I, yaitu bangunan yang dinding, lantai dan semua komponen penunjang strukturnya, serta penutup atap terbuat seluruhnya dan sepenuhnya dari bahan-bahan yang tidak mudah terbakar, jendela-jendela dan/atau pintu-pintu beserta kerangkanya, dinding partisi dan penutup lantai boleh diabaikan
Dinding
Tiang Penyangga
Partisi / Lain-lain
Atap
--Pilih--
Batu bata
Kayu / Papan
Semi Permanen
Bilik
Batako
Panel Beton
Seng / Plat
Lain-lain
--Pilih--
Kayu
Beton
Lain-lain
--Pilih--
Gipsum
Kayu
Batu bata
Lain-lain
--Pilih--
Dak Beton
Genteng Beton
Bilik
Genteng Tanah Liat
Sirap
Seng Gelombang
Seng Lembaran
Aluminium Gelombang
Aluminium Lembaran
Plastik / Policarbon Lembaran
Plastik / Policarbon Gelombang
Lain-lain
Jumlah Lantai
*
Jenis Lantai
--Pilih--
Keramik
Kayu
Lain-lain
Keadaan Sekitar
Depan
Belakang
Kiri
Kanan
--Pilih--
Jalan
Sekolah
Rumah Sakit
Tempat Ibadah
Rumah Tinggal
Apartment/Kantor < 6 lantai
Apartment/Kantor >6 s/d 18 lantai
Apartment/Kantor > 18 lantai
Tanah Kosong/Sawah
Lainnya
--Pilih--
Jalan
Sekolah
Rumah Sakit
Tempat Ibadah
Rumah Tinggal
Apartment/Kantor < 6 lantai
Apartment/Kantor >6 s/d 18 lantai
Apartment/Kantor > 18 lantai
Tanah Kosong/Sawah
Lainnya
--Pilih--
Jalan
Sekolah
Rumah Sakit
Tempat Ibadah
Rumah Tinggal
Apartment/Kantor < 6 lantai
Apartment/Kantor >6 s/d 18 lantai
Apartment/Kantor > 18 lantai
Tanah Kosong/Sawah
Lainnya
--Pilih--
Jalan
Sekolah
Rumah Sakit
Tempat Ibadah
Rumah Tinggal
Apartment/Kantor < 6 lantai
Apartment/Kantor >6 s/d 18 lantai
Apartment/Kantor > 18 lantai
Tanah Kosong/Sawah
Lainnya
Jarak Depan
Jarak Belakang
Jarak Kiri
Jarak Kanan
Estimasi premi Anda sebesar
Rp.
Informasi mengenai seputar produk asuransi dapat dikomunikasikan melalui menu
hubungi kami
-
layanan pelanggan
Telitilah kembali dengan seksama sebelum anda menandatangani surat permintaan penutupan asuransi ini apakah telah terjawab dengan lengkap dan benar.
Telah membaca dan diberikan penjelasan mengenai produk serta memahami isi dari produk tersebut.
Menyatakan bahwa keterangan-keterangan yang tersebut dalam surat permohonan dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Menyadari bahwa keterangan-keterangan termaksud akan digunakan sebagai dasar kontrak asuransi serta merupakan bagian yang tak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenaran keterangan akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim yang saya ajukan.
Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah adanya pemberitahuan persetujuan dari penanggung.
Menyetujui dan bersedia dihubungi oleh PT. Asuransi Sinar Mas dan rekanannya melalui sarana komunikasi pribadi (telepon, short message system, email dan lain-lain)
Saya sudah membaca, dan setuju semua keterangan di atas
*