Formulir Permohonan Asuransi Kebakaran

Perincian Pertanggungan
Okupasi	Rumah Tinggal

Obyek Pertanggungan
Masa Pertanggungan	14/12/2019 s/d 14/12/2020 Kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada
Penggunaan sebagai Rumah Tinggal *

Alamat Resiko *		No *

Kota	Kecamatan	Kelurahan	Kode Pos

Konstruksi Bangunan
Konstruksi Bangunan	Kelas I, yaitu bangunan yang dinding, lantai dan semua komponen penunjang strukturnya, serta penutup atap terbuat seluruhnya dan sepenuhnya dari bahan-bahan yang tidak mudah terbakar, jendela-jendela dan/atau pintu-pintu beserta kerangkanya, dinding partisi dan penutup lantai boleh diabaikan

Estimasi premi Anda sebesar Rp.

Informasi mengenai seputar produk asuransi dapat dikomunikasikan melalui menu hubungi kami - layanan pelanggan

Telitilah kembali dengan seksama sebelum anda menandatangani surat permintaan penutupan asuransi ini apakah telah terjawab dengan lengkap dan benar.

Telah membaca dan diberikan penjelasan mengenai produk serta memahami isi dari produk tersebut.
Menyatakan bahwa keterangan-keterangan yang tersebut dalam surat permohonan dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Menyadari bahwa keterangan-keterangan termaksud akan digunakan sebagai dasar kontrak asuransi serta merupakan bagian yang tak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenaran keterangan akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim yang saya ajukan.
Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah adanya pemberitahuan persetujuan dari penanggung.
Menyetujui dan bersedia dihubungi oleh PT. Asuransi Sinar Mas dan rekanannya melalui sarana komunikasi pribadi (telepon, short message system, email dan lain-lain)

Saya sudah membaca, dan setuju semua keterangan di atas *