Formulir Permohonan Asuransi simas PA

Formulir Permohonan Asuransi simas PA

Formulir Permohonan simas PA

Data Tertanggung
Data Peserta
Data Kesehatan
Pembayaran

Nama MO :	*
Nama Depan *	Nama Tengah	Nama Akhir

No KTP *	Kewarganegaraan *

Tempat / Tanggal Lahir *

Status Perkawinan	Jenis Kelamin *	Jumlah Tanggungan
	Pria Wanita
Alamat Rumah *

Kota *	Kecamatan	Kelurahan	Kode Pos

Telepon Rumah *	Handphone *	Fax	Email *

Pekerjaan *	Jabatan	Nama Perusahaan

Alamat Kantor

Telepon Kantor	Extension

Alamat Korespondensi

Bidang Usaha

Penghasilan Per Tahun	Sumber Penghasilan

Jika Lainnya, Sebutkan

Data Peserta
Jenis Pertanggungan*	Nilai Pertanggungan*

Apakah Anda Kidal*	Perluasan Jaminan Motor*
Ya Tidak	Ya Tidak
Berat Badan(Kg)*	Tinggi badan(Cm)*

Periode Pertanggungan Mulai*

Daftar ahli waris :
No.	Nama	Jenis Kelamin	Tgl. Lahir	Hubungan	Persentase
1.		P W
2.		P W
3.		P W
Premi Rp.

Informasi Kesehatan Tertanggung

1.

Pernahkah pengajuan Asuransi Anda ditolak, ditunda, ditarik kembali atau diterima dengan syarat tertentu; Pernahkah Polis Asuransi Anda dibatalkan atau ditolak perpanjangannya?

Ya Tidak

2.

Apakah Anda melakukan suatu pekerjaan atau olahraga yang berbahaya?

Ya Tidak

3.

Apakah anda sering melakukan penerbangan?

Ya Tidak

4.

Apakah pendengaran atau penglihatan Anda terganggu?

Ya Tidak

5.a

Jika ada jawaban "YA" untuk pertanyaan dibawah ini, berikan pejelasan:
Pernahkan Anda mendapat perawatan ataupun pernah di diagnosa mempunyai penyakit Jantung, TBC,Epilepsi, Kencing Manis, Penyakit Kelamin, Luka atau Sakit Pinggang Akut (limbago)?

Ya Tidak

5.b

Pernahkah Anda mendapatkan perawatan ataupun pernah di diagnosa Gangguan Mental?

Ya Tidak

5.c

Pernahkah Anda mendapatkan perawatan ataupun pernah di diagnosa penyakit AIDS atau penyakit yang berhubungan dengan HIV?

Ya Tidak

5.d

Selama lima tahun terakhir, pernahkan Anda menjalani operasi atau amputasi?

Ya Tidak

6.

Apakah Anda memiliki cacat fisik?

Ya Tidak

7.

Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau cedera selama lima tahun terakhir ?

Ya Tidak

8.

Apakah Anda mempunyai asuransi kecelakaan,kesehatan,jiwa atau jenis asuransi lainnya yang masih berlaku ?

Ya Tidak

	Nama Perusahaan Asuransi	Nilai Pertanggungan	Periode Polis
a
b
c

Metode Pembayaran

Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar, serta merupakan bagian dari Polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat pemberitahuan persetujuan dari Penanggung berupa bukti softcopy polis.
Saya sudah membaca, dan setuju semua keterangan di atas *