Formulir Permohonan Simas Sehat Gold

Pemohon

 
Nama Pemohon : *
Alamat Pemohon : *
No. KTP :
No. Telepon : Rumah : * HP :
    Kantor : Fax :
E-Mail :
Pekerjaan :
     

Dokter Langganan Keluarga *

Nama
Alamat
Telepon
Keterangan
 
    Sejak Tahun
 
Sejak Tahun
 
Sejak Tahun

Calon Peserta Yang Akan Di Asuransikan & Plan Yang Di Pilih

             
Kode Peserta
Hubungan Peserta
Nama
Peserta
Jenis
Kelamin
Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn)
Berat
Badan
Tinggi
Badan
a. Pemohon
P W
calendar_icon
Kg
Cm
 
b. Suami/Istri
P W
calendar_icon
Kg
Cm
c. Anak
P W
calendar_icon
Kg
Cm
d. Anak
P W
calendar_icon
Kg
Cm
e. Anak
P W
calendar_icon
Kg
Cm
     
  Plan Yang Dipilih
(Lihat Tabel Jaminan dan Premi)
Plan B Plan D Plan F Plan H  
  Tambahan Asuransi
Kecelakaan Diri
Rp.100 Juta Rp.200 Juta Rp.300 Juta Rp.400 Juta Rp.500 Juta
                                           

Data Ahli Waris

         
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Hubungan
Persentasi
P W
calendar_icon
%
P W
calendar_icon
%
P W
calendar_icon
%
P W
calendar_icon
%

CARA PEMBAYARAN PREMI Bulanan Tahunan
( * ) Data wajib diisi