Prosedur Pengajuan Klaim Simas Sehat dengan Sistem Reimbursement

Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement

1. Rawat Jalan
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis (Untuk kunjungan ke Dokter Spesialis tidak memerlukan Rujukan / Pengantar dari Dokter Umum)
   • Diagnosa Medis
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorium
   • Copy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll.
   • Kwitansi asli pemeriksaan Fisiotherapy (jika ada)
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Copy Kartu Kepesertaan (jika diperlukan)
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
2. Gigi
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Gigi
   • Diagnosa Medis dan Kode Regio Gigi
   • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemerikasaan Laboratorium (jika ada)
   • Copy hasil pemeriksaan Laboratorium dan Hasil Foto Rontgen Gigi
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Copy Kartu Kepesertaan (jika diperlukan)
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
     • Untuk perawatan satu gigi yang dilakukan dalam beberapa kali kunjungan, mintalah kwitansi setiap kali ke Dokter gigi, jangan memakai Kwitansi gabungan.
3. Imunisasi dan Periksa Hamil
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter / Bidan untuk Imunisasi Balita atau Periksa Hamil
   • Diagnosa Medis dan Usia Kehamilan
   • Jenis Imunisasi
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat- obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnistik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, dll
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Copy Kartu Kepesertaan (jika diperlukan)
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
4. Kacamata
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Spesialis Mata (untuk klaim pertama)
   • Hasil pemeriksaan Refraksi Mata dari Dokter Spesialis Mata atau Kartu ukuran Lensa dari Optik
   • Kwitansi asli pembelian Frame dan Lensa dari Optik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
5. Kecelakaan atau Trauma
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis
   • Diagnosa Medis dan tindakan yang dilakukan Dokter
   • Kronologis Kejadian Kecelakaan
   • Copy SIM yang masih berlaku untuk Kecelakaan Lalu Lintas dan bila pasien adalah pengemudi
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
6. Rawat Inap
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapo oleh Peserta dan Dokter yang merawat
   • Kwitansi asli untuk biaya Perawatan Inap
   • Perincian asli untuk biaya Perawatan Inap
   • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan laboratorium
   • Copy Resep obat - obatan
   • Copy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
   • Resume Medis dari Rumah Sakit
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
7. Melahirkan dan Keguguran
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
   • Kwitansi asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
   • Perincian asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
   • Copy Surat Keterangan Lahir
   • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan Laboratorium
   • Copy Resep obat - obatan
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
   • Resume Medis dari Rumah Sakit
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
8. Pencabutan Gigi Bungsu / Odontectommy
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter Gigi yang merawat
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi dan Tindakan Dokter Gigi
   • Diagnosa Medis dan Kode Regio gigi
   • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pembelian obat di Apotik
   • Foto Rontgen Panoramik asli
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
9. Santunan Duka
   • Kartu Kepesertaan Asuransi asli dan Copy KTP
   • Surat keterangan kematian dari instansi yang berwenang
   • Surat keterangan dokter mengenai penyebab kematian
   • Surat keterangan ahli waris dan Nomor Rekening lengkap ahli waris
   • Bila meninggal dunia akibat Trauma / Kecelakaan, diperlukan dokumen tambahan :
     • Pengisian form kronologis kecelakaan
     • Fotokopi SIM tertanggung yang masih berlaku (bila sebagai pengendara dalam kasus Kecelakaan Lalu Lintas)
     • Laporan kejadian kecelakaan oleh kepolisian (bila ada)
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
10. Selisih dari Asuransi Lain / Double Cover
• Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
• Surat Pengantar dari Penjamin Pertama / Asuransi pertama yang berisikan antara lain tentang jumlah klaim yang dijaminkan dan selisih yang tidak dijaminkan
• Fotocopy semua dokumen kwitansi, copy Resep, hasil laboratorium, Resume Medis dll yang telah di legalisir oleh Penjamin Pertama / Asuransi Pertama
• Informasi Data Kepesertaan seperti :
  • Nama Lengkap Karyawan
  • Nama Lengkap Pasien yang berobat
  • NPK
  • No. Register Peserta Asuransi
  • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
• Catatan :
  • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
  • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
  • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
  • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
11. Prosedur penjaminan Rawat Inap di RS Rekanan Luar Negeri 
    Klien melapor ke Asuransi Sinar Mas (melalui email cs_simassehat@sinarmas.co.id atau melalui Marketing Officer) mengenai rencana rawat inap di RS Rekanan Luar Negeri minimal H-7 sebelum rencana perawatan inap/tindakan dengan menyertakan:
• Surat rujukan Dokter.
• Copy passport yang masih berlaku.
• Copy kartu Simascard.
• Surat Jaminan Perusahaan yang telah disetujui dan di tandatangani pejabat berwenang / HRD masing-masing perusahaan.
• Consent form yang telah diisi lengkap dan ditandatangani pasien / wali sah.
• Formulir Surat pernyataan bersedia membayar excess dilengkapi.
• Asuransi Sinar Mas akan melakukan konfirmasi ke RS Rekanan Luar Negeri dan menerbitkan Surat Jaminan 
• Informasi Data Kepesertaan seperti :
  • Nama Lengkap Karyawan
  • Nama Lengkap Pasien yang berobat
  • NPK
  • No. Register Peserta Asuransi
  • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
• Catatan :
  • Untuk perawatan ke Rumah Sakit Provider Luar Negeri agar dikordinasikan dengan HRD Perusahaan
  • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
  • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
  • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
  • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen

Pengiriman Kelengkapan Dokumen Klaim dengan Sistem Reimbursement
Pengiriman Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement dapat dilakukan melalui :

1. Upload melalui Aplikasi Asuransi Sinar Mas Online
   Upload dokumen melalui Aplikasi Asuransi Sinar Mas Online, dan tuliskan nomor GCH pada Formulir Klaim saat pengiriman dokumen asli ke kantor PT. Asuransi Sinar Mas.
2. Drop Box atau LO ASM
   Masukkan dokumen ke Drop Box atau berikan langsung kepada LO ASM yang berkunjung ke kantor.
3. Dikirim ke Kantor Pusat Jakarta
   Kirimkan dokumen ke alamat berikut: Bagian Penerimaan Dokumen / Post Office
   PT. Asuransi Sinar Mas
   Plaza Simas Lt. SB
   Jl. Fachrudin No. 18 Tanah Abang
   Jakarta Pusat - 10250
4. Melalui Kantor Cabang Terdekat
   Dokumen dapat dikirimkan melalui Kantor Cabang PT. Asuransi Sinar Mas yang terdekat.