Apa Saja Jaminan Simas Sehat Corporate ?

Jaminan kesehatan untuk karyawan saat ini sudah menjadi kebutuhan perusahaan. Simas Sehat Corporate adalah asuransi kesehatan yang diperuntukan bagi karyawan dan keluarga karyawan Perusahaan dari Asuransi Sinar Mas. Jaminan yang ditawarkan meliputi :

1. Jaminan rawat inap.
2. Jaminan rawat jalan.
3. Jaminan melahirkan.
4. Jaminan rawat gigi.

Hal-hal Penting Apa yang harus Diketahui dari Simas Sehat Corporate

Batas Usia Tertanggung :

1. Karyawan/Pasangan: 18 tahun – 60 tahun (maks. 70 tahun untuk renewal).
2. Anak : 0 hari – 24 tahun (status masih pelajar dan belum menikah).
3. Jaminan Melahirkan: Karyawati/Istri usia 18-45 tahun.

Periode Jaminan Simas Sehat Corporate

Periode jaminan Simas Sehat Corporate berlaku selama tahunan.

Prosedur Klaim Simas Sehat Corporate

Dokumen Klaim Asuransi Rawat Inap untuk Reimbursement:

1. Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).
2. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).
3. Surat Kuasa kepada Penanggung untuk meminta informasi kepada pihak Rumah Sakit yang merawat.
4. Dokumen penunjang lainnya (asli), misalnya hasil pemeriksaan laboratorium dan Medical Record dari Rumah Sakit.
5. Fotokopi kartu kepesertaan Asuransi Simas Sehat Corporate.

Tata Cara Pengajuan Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider :

1. Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung harus melaporkan kepada Penanggung untuk mendapatkan Surat Jaminan dari Penanggung.


2. Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung bahwa Tertanggung akan dirawat inap di Rumah Sakit Provider, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Provider agar mendapatkan perawatan segera. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung atau wakil dari Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka menjadi tanggung jawab Tertanggung untuk terlebih dahulu membayar seluruh tagihan dari Rumah Sakit untuk selanjutnya ditagih kembali kepada Penanggung.


3. Tertanggung harus menunjukkan Kartu Peserta Asuransi dan KTP yang masih berlaku. Untuk Tanggungan Tertanggung dibawah umur dapat menggunakan KTP Tertanggung.


4. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Asuransi yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Provider yang bersangkutan.


5. Jika karena sebab apapun Tertanggung dirawat inap pada Kamar yang Biaya Kamar dan Menginapnya lebih tinggi dari yang tercantum pada kartu Peserta Asuransi maka Tertanggung berkewajiban menanggung seluruh kelebihan biaya yang berada di atas batas maksimum jaminan untuk Tertanggung tersebut.


6. Batasan Sistem Provider
   1. Sistem Provider tidak berlaku untuk jaminan-jaminan di bawah ini:
      • Perawatan Harian/One Day Care.
      • Tindakan “One Day Surgery”.
      • Konsultasi dan Pemeriksaan Labarotorium sebelum Perawatan Menginap di Rumah Sakit.
      • Konsultasi dan pengobatan setelah Rawat Inap.
      • Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan.
      • Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan.
      • Atas jaminan tersebut diatas berlaku sistem Non Provider (system Reimbursement).
   
   
   2. Sistem Provider tidak berlaku apabila Tertanggung menggunakan harga kamar lebih tinggi dari Plan yang diambil untuk alasan apapun.
   
   
   3. Sistem Provider tidak berlaku apabila diagnosa penyakit termasuk grey-area (diagnosa yang belum dapat langsung ditegakkan di awal perawatan dan berpotensi menimbulkan dispute di kemudian hari, contoh: kista).

Tata Cara Klaim Perawatan Inap secara Reimbursement:

1. Laporan tertulis atas Cedera atau Penyakit atas mana klaim dapat didasarkan dan yang dijamin oleh Polis ini, harus diserahkan kepada Penanggung sesegera mungkin tetapi tidak boleh lebih dari 20 (dua puluh) hari dari saat kejadian atau dari mulainya perawatan-inap atau operasi di Rumah Sakit


2. Tertanggung harus membayar sendiri terlebih dahulu seluruh biaya perawatan inap di Rumah Sakit.


3. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim dan Formulir Surat Kuasa yang dapat diminta kepada Penanggung sebelum lepas rawat dari Rumah Sakit.


4. Halaman Belakang dari Formulir Klaim tersebut harus pula diisi, dilengkapi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).


5. Tertanggung harus menyertakan seluruh Kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).


6. Formulir Klaim dan Surat Kuasa yang sudah diisi, dilengkapi dan ditandatangani bersama dengan kuitansi-kuitansi asli termasuk dokumen lainnya, harus dikirimkan kepada Penanggung atas biaya Tertanggung sesegera mungkin dan selambat-lambatnya dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari setelah berakhirnya periode perawatan atas mana klaim diajukan (setelah lepas rawat inap dari Rumah Sakit).